Aktualnie znajdujesz się: Strona główna-> Wykaz formularzy dla uczestników kursów      
 

WYKAZ FORMULARZY DLA UCZESTNIKÓW KURSÓW

Na kursy specjalizacyjne i doskonalące mogą zgłaszać się lekarze, którzy są zarejestrowani w CMKP jako uczestnicy projektu „Kształcenie w ramach procesu specjalizacji lekarzy deficytowych specjalności tj. onkologów, kardiologów i lekarzy medycyny pracy".

Rejestracja uczestnictwa w projekcie wiąże się z przesłaniem do CMKP oryginałów podpisanych własnoręcznie przez lekarza następujących dokumentów:

  1. Kserokopii „Karty szkolenia specjalizacyjnego”/ „Karty specjalizacji”, na której znajdują się dane osobowe, w tym data rozpoczęcia i zakończenia specjalizacji, potwierdzonej własnoręcznym podpisem za zgodność z oryginałem (dotyczy lekarzy w trakcie specjalizacji.). W przypadku skrócenia lub przedłużenia specjalizacji, prosimy o nadesłanie dokumentu potwierdzającego powyższe zmiany faksem pod nr 22 56 93 809 lub e-mailem na adres skd7@cmkp.edu.pl

  2. „DEKLARACJI PRZYSTĄPIENIA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE” – z własnoręcznym podpisem i datą;

  3. „OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU” o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych, z własnoręcznym podpisem i datą;

  4. „ANKIETY” (na tym dokumencie nie należy się podpisywać).

Dokumenty b, c i d zamieszczono poniżej, pod nr 2.

 

1.     FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA KURS

 

 Zgłoszenie na kurs można przesłać:

·         e-mailem: należy wypełnić na komputerze, zapisać w formie pliku a następnie wysłać jako załącznik e-mail na adres poczty elektronicznej wskazany w informacji o kursie

·         faxem: należy wypełnić, wydrukować, podpisać i przesłać pod numer faxu:  022 5693 809

·         pocztą:  należy wypełnić, wydrukować, podpisać i przesłać na adres: Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, ul. Marymoncka 99/103, 01-813 Warszawa, z dopiskiem na kopercie „Zgłoszenie na kurs POKL”  
 

Przypominamy o konieczności zgłoszenia się na kurs z trzymiesięcznym wyprzedzeniem. W sytuacji zgłoszenia na kurs większej niż planowano liczby osób - Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego zastrzega sobie prawo przeprowadzenia selekcji kandydatów. W przypadku przyjęcia na kurs wysyłane jest potwierdzenie na adres domowy, na 30 dni przed kursem.

UWAGA: W danym kursie specjalizacyjnym lekarz może uczestniczyć tylko jeden raz.

Osoba, która nie otrzymała potwierdzenia nie została zakwalifikowana na kurs.

Słuchacze kursu są zobowiązani zgłosić się w miejscu realizacji zajęć kursu w dniu ich rozpoczęcia o godzinie 8oo - jeśli nie podano innej godziny.

 

FORMULARZ ZGŁOSZENIA plik ms word

 

2.    DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE, FORMULARZ OŚWIADCZENIA  O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Formularz należy wypełnić, wydrukować, podpisać a następnie przesłać drogą pocztową na adres: Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, ul. Marymoncka 99/103,
01-813 Warszawa, z dopiskiem na kopercie „Zgłoszenie na kurs POKL”

 

FORMULARZ ZGŁOSZENIA plik ms word

      3.   FORMULARZ OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCEGO PODRÓŻY
          SAMOCHODEM PRYWATNYM 

Formularz należy wypełnić, podpisać i dołączyć do Karty rozliczeniowej uczestnika.

W przypadku dogodnego połączenia środkami transportu zbiorowego (pociągi, autobusy) z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania kursu, koszt podróży samochodem prywatnym refundowany będzie tylko po przedstawieniu pisemnego uzasadnienia dla podróży samochodem. Uzasadnienie należy napisać na niniejszym Oświadczeniu

 

3 a. Oświadczenie o podróży samochodem prywatnym plik ms word

W przypadku codziennego dojazdu na kurs kilkudniowy, jeżeli podróż w jedną stronę wyniosła więcej niż 200 km należy wypełnić dodatkowo formularz „ Szczegółowy opis podróży samochodem prywatnym”

3 b. Szczegółowy opis podróży samochodem prywatnym  plik ms word

 

    4.     KARTA ROZLICZENIOWA UCZESTNIKA 

KARTĘ należy:

·         Wypełnić

·         PRZEDŁOŻYĆ DO PODPISU KIEROWNIKOWI ADMINISTRACYJNEMU KURSU

·         Dołączyć opisane rachunki (imię i nazwisko, nr kursu i termin kursu),

·         PODPISAĆ

·         Wysłać listem poleconym na adres: Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, ul. Marymoncka 99/103, 01-813 Warszawa, z dopiskiem na kopercie „Refundacja POKL”

 

Karta rozliczeniowa uczestnika kursu realizowanego w ramach projektu

 plik ms word

Karta rozliczeniowa uczestnika stażu specjalizacyjnego

 plik ms word

 

 

   5.     OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE NIEOBECNOŚCI NA KURSIE

 

„W każdym przypadku, jeżeli osoba zakwalifikowana na kurs nie mogła wziąć w nim udziału i nie miała możliwości poinformowania o tym CMKP na 10 dni przed jego rozpoczęciem konieczne jest złożenie pisemnego usprawiedliwienia swojej nieobecności na kursie w formie:

• potwierdzonej własnoręcznie za zgodność z oryginałem kopii zwolnienia lekarskiego,
• zaświadczenia od pracodawcy o konieczności pracy w terminie kursu
• lub w formie OŚWIADCZENIA DOT. NIEOBECNOŚCI NA KURSIE, wg niniejszego wzoru.”
 

FORMULARZ  plik ms word